人間は誤るということ

はじめに

仕事での大きなミスをしたことで、かなり精神的なダメージを負ってしまった。その日は周囲の方に救済していただいてなんとかなりました。

けれど、ミスを誘発したものはどこかに潜んでいることがことの発端であることは間違いない。

大きな事故の裏には、軽微な事故が29件あり、それらの軽微な事故の裏には300の異常が潜むという法則がハインリッヒの法則だ。

今回のミスをこの法則に基づき分析してみる。

29件の事故ってなんだろうか。あまり思いつかない。

不具合が発覚と直ちに直さないといけない切迫した期限。

これくらいしか思いつかない。

こう考えると軽微な事故レベルだったのかもしれない。

数件の異常と一件の軽微な事故だったというと救済される。

人間は誤るということ、過信など

ISOなどの規格は、人間は誤ることと機械は壊れるという二つを大前提にしている。

犯人探しや人を火炙りするような叱責などのための原因調査は基本的にしない。再発防止のための調査をすることを要求している。

人間が誤ることは自明なのだけれど、犯人探し原因調査をすることは、人間は誤らないと言い切っているとも言える。

今回の僕のミスは、人間の誤る原因の一つの過信によるものだ。

自分は失敗しないように心がけているし、周りからも評価されて信頼されている。だから、僕のやることにミスはないという過信盲信だ。

人間の心理というのは恐ろしい。

このことが要因でまねいた事故は、今回初めてだ。後悔の念で潰されそうになった。

過信盲信にならないための、正しい自信の育て方

自身の裏付けにすべきものは、醸成された文化や評価されてるという根拠ではなく、品質チェックをどれだけしたか、そして、品質チェックのやったいう根拠をどれくらい積み上げたか。

自分の能力を裏付けにするのではなく、能力によって生み出したものを、プロセスによって担保し、自信にする。

品質チェックのやり方は各々によるので、言及できない。

このあたりトヨタ関係の本などを読んで勉強して、仕事に応用したい。